Das Kniegelenk ist das größte und das am meisten beanspruchte Gelenk unseres Körpers. Es verbindet Ober- und Unterschenkel miteinander und leitet die gesamte Last des Rumpfes auf den Unterschenkel weiter.

Vor allem bei sportlichen Aktivitäten mit Dreh- und Scherbewegungen wirken oftmals sehr große Kräfte auf das Kniegelenk ein. Diese führen zu Überbelastungen und zu schmerzhaften Verletzungen der Kniegelenkstrukturen, insbesondere der Kreuzbänder, Knorpeloberflächen und Menisken. Nicht selten kommt es auch zu kombinierten Verletzungen von Kreuzband und Meniskus. Weil eine solche Verletzung zu einer Instabilität des Knies und in der Folge zu übermäßigem Gelenkverschleiß führt, ist eine möglichst frühzeitige operative Stabilisierung unumgänglich.

Was macht der Meniskus?

Die Menisken sind zwei sichelförmige Scheiben aus Faserknorpel, die sich im Kniegelenk zwischen Ober- und Unterschenkelknochen befinden. Es gibt einen Außen- und einen Innenmeniskus.

Die Menisken spielen eine äußerst wichtige Rolle für die Funktion des Kniegelenks. Besonders entscheidend ist die Übertragung der Last vom Ober- auf den Unterschenkel und die Stabilisierung des Knies während Beugung, Streckung und Rotation. Zusammen mit den Kreuzbändern sorgen die Menisken für das synchrone Abrollen und Gleiten der Oberschenkelrollen auf dem Schienbeinkopf.

Zudem verteilen die Menisken die Last auf den Gelenkoberflächen, federn Stöße ab und tragen zur Schmierung und Ernährung des Gelenks bei. Aufgrund dieser wichtigen Funktionen ist es aus heutiger medizinischer Sicht sinnvoll, den Meniskus solange wie möglich zu erhalten.

Die Meniskusverletzung

Neben Kreuzband- und Knorpelschäden sind Verletzungen des Meniskus häufiges Ergebnis von Sportunfällen und die Ursache für Schmerzen im Kniegelenk.

Fast alle Verletzungen des Kniegelenkes können heute minimal invasiv versorgt werden. Bei einer solchen arthroskopisch durchgeführten Operation wird über einen kleinen Hautschnitt eine Miniaturkamera ins Kniegelenk eingebracht, mit deren Hilfe das betroffene Knie untersucht werden kann. Über weitere winzige Zugänge wird dann die Operation schonend vorgenommen. Chirurgische Instrumente und eventuell notwendige Implantate können somit schonend ins Gelenk eingebracht und die verletzten Strukturen repariert werden. Im Allgemeinen stellen solche Operationen heutzutage eine sehr geringe Belastung für den Patienten dar. Die arthroskopische Behandlung von Meniskusschäden ist inzwischen eine etablierte Operation, die in vielen Orthopädischen Kliniken und OP-Zentren durchgeführt wird.

Wie entsteht ein Meniskusriß?

Grundsätzlich unterscheiden wir traumatische (unfallbedingte) und degenerative (verschleiß- oder überlastungsbedingte Risse). Der frische traumatische Meniskusriß entsteht bevorzugt bei Sportverletzungen. Bei solchen Verrenkungen des Kniegelenks kommt es häufig zu schweren Kombinationsverletzungen (Kreuzbandriß, Innenbandriß und Meniskusriß).

Im Regelfall sind basisnahe, frische Meniskusrisse sehr gut vom Operateur mit arthroskopischen Nähten oder Nahtsystemen zu versorgen. Der betroffene Bereich verwächst und bildet wieder ein intaktes Meniskusgewebe aus Faserknorpel.

Die frischen, durch Naht zu versorgenden Meniskusrisse bilden leider den kleinsten Teil der Meniskusschäden (5% bis10%). Den überwiegenden Teil der Meniskusrisse bilden die degenerativen Meniskusschäden. Durch chronische Überlastung über viele Jahre (ungünstige Belastungen in tiefer Hocke, Übergewicht, wiederholte Verdrehungen u.a.) oder viele kleine Überbelastungen beim Sport oder der Arbeit zermürbt das Meniskusgewebe und bei irgendeiner weiteren Überbelastung kommt es zum Riß des vorgeschädigten Gewebes mit nachfolgenden Schmerzen, Blockierungen, Schwellungen.

Schmerzen bei Verdrehungen, tiefer Hocke und auch nächtliche Schmerzen, insbesondere, wenn die Kniegelenke aufeinanderliegen, sind typische Zeichen einer Meniskusschädigung.

Der erfahrene Arzt kann durch die Untersuchung die Verdachtsdiagnose eines Meniskusrisses relativ sicher stellen. Bei unklaren Befunden kann heute die Kernspintomografie, wenn durch die Röntgenuntersuchung andere knöcherne Ursachen ausgeschlossen werden konnten, eine Meniskusschädigung sicher nachweisen.

Was sind die Folgen einer Meniskusverletzung?

Die abgerissenen Meniskusteile geraten immer wieder zwischen die Gelenkflächen von Oberschenkel und Unterschenkel. Der Knorpel der Gelenkflächen wird durch diese Einklemmungen nachhaltig geschädigt. Wird dieser Mechanismus nicht durch eine Operation beendet, kommt es im Laufe der Zeit zur Ausbildung einer Arthrose (Gelenkverschleiß) des betroffenen Gelenkabschnittes.

Die operative Behandlung

Die Möglichkeiten der operativen Behandlung hängen von der Art des Risses ab, von der Lokalisation und der Frische des Risses. Wie schon oben erklärt, sind die meisten Meniskusrisse degenerative Risse (Verschleißschaden), so daß eine Reparatur (Naht) nicht mehr möglich ist und das gerissene Gewebe entfernt werden muß.

Mithilfe der minimalinvasiven arthroskopischen Operationstechnik kann heute sehr schonend das geschädigte Meniskusgewebe entfernt werden. Es handelt sich um einen kurzen Eingriff, der in der Regel in einer leichten Vollnarkose oder einer rückenmarksnahen Anästhesie durchgeführt wird.

Wenn die Gesundheit und die häuslichen Verhältnisse (Betreuung zu Hause, Wohnsituation, z.B. viele Treppen) es zulassen, kann die Operation ambulant erfolgen, daß heißt, der operierte Patient kann ca. 2 Stunden nach der Operation in Begleitung und mit Hilfe von Unterarmgehstützen den Aufwachraum verlassen und in sein häusliche Umgebung zurückkehren.

Meniskusresektion oder Teilresektion

Mit speziellen Mikroinstrumenten wird so wenig wie möglich vom Meniskusgewebe entfernt, allerdings müssen alle potentiell schädigenden Meniskusanteile entfernt werden. In den meisten Fällen muß nicht mehr als 1/3 oder 2/5 von der Meniskussubstanz reseziert werden.

Nach der Operation wird ein weicher Polsterverband und ein elastischer Kompressionsverband angelegt. Der Verband ist bequem und kann Flüssigkeit von der Arthroskopie und Restblut aus den Einstichstellen aufsaugen. Eventuell wird ein kleiner Schlauch in das Gelenk eingelegt, über den Wundflüssigkeit abgeleitet werden kann.

Nachbehandlung (Meniskusteilresektion)

Der Verband wird am Tage nach der Operation entfernt und durch wasserdichte Pflaster ersetzt, die bis zum Fäden ziehen nach einer Woche die Wunde schützen.

Ihr Kniegelenk sollte mit Eis gekühlt und hochgelagert werden, um Schwellungen so gering wie möglich zu halten. Während der ersten Tage nach der Operation können die kleinen, ca. 5 mm breiten Einstichstellen etwas empfindlich sein. Das Gefühl des „Plätscherns“ von Flüssigkeit in Ihrem Kniegelenk ist kein Grund zur Beunruhigung. Es handelt sich um Restflüssigkeit der Arthroskopie und verschwindet von selbst.

Mit den wasserdichten Pflastern dürfen sie vorsichtig duschen. Baden und Schwimmen sollten für 10 Tage unterlassen werden, damit kein Wasser von außen in das Gelenk gelangt.

Sie benötigen nach der Operation für einige Zeit Gehstützen. In der Regel ist es jedoch möglich, das operierte Bein am 1. Tag nach OP mit etwa 30 Kg teil zu belasten.

Mit Anspannungsübungen sollte sofort begonnen werden, die jede Stunde durchgeführt werden sollten, um die Oberschenkelmuskulatur zu erhalten.

Sauna/Sonnenbank für 3 Wochen nach OP vermeiden. (Gefahr der Anschwellung ).

Laufen ist ab der 4. Woche und Stop & Go Sport ab der 6. Woche nach OP möglich. Insgesamt gilt die Regel: Hören Sie auf Ihr Knie, alle Belastungen langsam steigern und fühlen wie das Gelenk reagiert. Achten Sie darauf, daß Sie in den ersten Wochen nach der Operation keine Stoßbelastungen (harte Absätze) ins Knie einleiten, insbesondere bei älteren Menschen kann es nach zu hohen Belastungen nach einer Meniskusoperation zu sogenannten Ermüdungsbrüchen im Schienbeinkopf kommen.

Meniskusnaht

Bei frischen Rissen des Meniskus im durchbluteten Rand insbesondere auch bei sogenannten Korbhenkelrissen ist es möglich, den gerissenen Meniskus wieder zu nähen. Da bestimmte Bereiche des Meniskus schwer zu erreichen sind und die Nerven und Gefäße in der Kniekehle nicht verletzt werden dürfen, benötigen wir für die Refixation im Hinterhornbereich der Menisken spezielle, teure Nahtinstrumentarien. Auch die Menskusrefixation wird heute unter arthroskopischer Kontrolle minimalinvasiv durchgeführt.

Nachbehandlung (Meniskusnaht)

Die Nachbehandlung nach einer Meniskusnaht ist im Vergleich zur Meniskusresektion erheblich aufwendiger: Teilbelastung (10-20kg) für 3 Wochen mit zwei Unterarmgehstützen und Tragen einer stabilisierenden Schiene. 3 Monate lang ist keine Belastung in tiefer Kniebeugung erlaubt, ebenso keine kniebelastenden Sportarten während der ersten 3 Monate (erlaubt sind Radfahren, Kraulschwimmen ab der 4. Woche, Joggen ab der 8.Woche postoperativ).

Kollagenes Meniskusimplantat

Häufig gibt es auch Verletzungen, die nicht mehr genäht werden können, weil die Risse im undurchbluteten Teil des Meniskus liegen oder das Gewebe irreparabel zerstört ist.

In Studien wurde nachgewiesen, daß bereits eine Teilentfernung des Meniskusgewebes zu erhöhten Belastungen und dadurch zu degenerativen Veränderungen am Gelenkknorpel führen kann. In der Folge wird später mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Kniearthrose entstehen, die mit erheblichen Schmerzen und Bewegungseinschränkungen verbunden ist.

Um die Folgeschäden der Meniskusteilentfernung zu verhindern, hat ein internationales Team um den bekannten amerikanischen Sportarzt Dr. Steadman ein biologisches Implantat entwickelt, das den Körper zur Bildung meniskusähnlichen Gewebes anregt und damit den Defekt auffüllt.

Wie funktioniert das CMI?

Das CMI ist ein biologisches und resorbierbares Implantat aus hochgereinigtem Collagen mit einer schwammartigen Struktur. Die Form orientiert sich jeweils am menschlichen Innen- bzw. Außenmeniskus.

Das Implantat wird arthroskopisch anstelle des entfernten Meniskusgewebes eingenäht und nutzt die Fähigkeit des Körpers zur eigenen Geweberegeneration. Die poröse Struktur des Implantats dient dabei als Leitschiene für das Einwachsen von neuem Gewebe. Körper eigene Zellen wandern sukzessive ins Implantat ein und bilden meniskusähnliches Gewebe aus. Nach circa einem Jahr ist das CMI zum größten Teil abgebaut und durch eigenes Gewebe ersetzt.

Klinische Erfahrungen mit dem CMI

Die Resultate aus den klinischen Studien in den USA und Europa belegen, dass das CMI das Wachstum von neuem Gewebe unterstützt. Die zuvor vorhandenen Schmerzen werden deutlich reduziert und die Patienten erreichen wieder ein Aktivitätsniveau, vergleichbar mit demjenigen vor der Verletzung.

Das CMI wurde 1993 erstmals in den USA bei Patienten in einer Machbarkeitsstudie operiert. Die positiven Ergebnisse führten dazu, dass 1997 multizentrische Studien in den USA und Europa begonnen wurden. Im Jahre 2000 wurde aufgrund der positiven Resultate das CE-Konformitätszeichen für das mediale Implantat ausgestellt. Mittlerweile ist auch das CMI für den Außenmeniskus in Europa zugelassen und im klinischen Einsatz.

Die amerikanische Multicenter-Studie mit über 300 Patienten belegt zudem die Vorteilhaftigkeit des CMI hinsichtlich Neubildung von Meniskusgewebe, Schmerzreduktion, Erreichen des gewohnten Aktivitätsniveaus und der Zufriedenheit behandelter CMI-Patienten gegenüber Patienten, welchen lediglich ein Teil ihres Meniskus operativ entfernt wurde.

Die durchschnittliche Operationsdauer einer CMI-Implanation ist vergleichbar mit derjenigen einer aufwendigen Meniskusrefixation.

Erfolgsaussichten und Nachbehandlung

Bis heute wurden weltweit mehr als 1.400 Patienten mit dem CMI erfolgreich operiert. Dies waren vor allem Menschen, die großen Wert auf die Wiedergewinnung ihrer sportlichen Aktivität legten. Bei rund 90 Prozent der behandelten CMI-Patienten lässt sich der beabsichtigte Behandlungserfolg durch eine eindeutige Geweberegeneration nachweisen.

Nach der Behandlung verfügen diese Patienten durchschnittlich wieder über 70 Prozent ihrer ursprünglichen Meniskussubstanz.*

Es handelt sich beim CMI um ein temporäres biologisches Implantat, das aus einer sensiblen Collagenstruktur besteht, die mit dem Einwachsen körpereigener Zellen immer widerstandsfähiger wird. Daher ist es wichtig, dass der Patient gerade in den ersten Wochen nach erfolgter Operation das notwendige Verständnis und die erforderliche Geduld mitbringt, um den Erfolg dieser regenerativen Methode zu maximieren.

Die Nachbehandlung erstreckt sich insgesamt über einen Zeitraum von circa 6 Monaten. Anfänglich muß die Belastung und das Bewegungsausmaß langsam und kontinuierlich gesteigert werden. Nach zwei Monaten kann in der Regel das operierte Knie wieder voll belastet werden und der Patient beginnt mit dem Aufbautraining für seine gewohnte sportliche Aktivität. In Absprache mit dem behandelnden Arzt ist aber eine sitzende Tätigkeit – wie zum Beispiel im Büro – bereits in den ersten Wochen nach der Operation möglich.

Man sollte immer berücksichtigen, dass sich das im Aufbau befindliche Gewebe noch im Reifungsprozess befindet und dass daher selbst bei Schmerzfreiheit keine sofortige Belastung erfolgen darf. Nur die Einhaltung des ärztlich vorgegebenen Rehabilitationsprogramms sichert die Aussicht auf den angestrebten Erfolg, der sich letztlich durch die Bildung von Körper eigenem stabilen Meniskusgewebe auszeichnet. Nach circa 6 Monaten können dann die sportlichen Aktivitäten im gewohnten Umfang wieder aufgenommen werden.

* Ergebnis der randomisierten Multicenter-Studie (USA) mit über 300 Patienten.

Für wen kommt die CMI-Behandlung in Frage?

Die CMI-Implantation ist derzeit die einzige Methode, um verlorenes oder verletztes Meniskusgewebe biologisch zu regenerieren und die eigentliche Funktion des Meniskus nach Möglichkeit wieder herzustellen.

Für den Erfolg des Behandlungskonzepts ist es entscheidend, daß der Patient in der Lage dazu ist, das spezifische Rehabilitationsprogramm jederzeit konsequent einzuhalten. Nachfolgende Voraussetzungen sollten aus medizinischer Sicht ferner gegeben sein:

Die vorliegende Meniskusverletzung kann anderweitig nicht behandelt werden. Für das korrekte Einnähen müssen ein überwiegend intakter Meniskusrand sowie stabile Meniskusenden vorhanden sein. Die Größe der Verletzung beträgt mindestens 35 Prozent der Meniskussubstanz. Es bestehen keine oder nur geringe Gelenkknorpelschäden. Es sollte keine Fehlstellung der Beinachse vorliegen, diese muss ansonsten vorher oder spätestens gleichzeitig mit der CMI-Implantation korrigiert werden. Es liegen keine Kapsel- bzw. Bandinstabilitäten vor. Der Patient ist motiviert und hat ein ausreichendes Zeitpensum für die empfohlene Nachbehandlung.

Ein Kreuzbandriss ist eine häufige Verletzung, die in den meisten Fällen (80%) beim Sport passiert. In Deutschland kommen etwa 100.000 Kreuzbandverletzungen pro Jahr vor, in der überwiegenden Zahl der Fälle ist das vordere Kreuzband betroffen. In den meisten Fällen hinterlässt eine Kreuzbandverletzung eine schwere Funktionsstörung des betroffenen Kniegelenks. Die akuten Folgen einer Kreuzbandverletzung sind oft nach wenigen Wochen abgeheilt, so dass der Verletzte sich in der irrigen Hoffnung wähnt, die stattgehabte Verletzung wäre nur „halb so schlimm“ gewesen. Die Kreuzbandverletzung führt zu einer Instabilität des Gelenkes, die zu einer erheblichen Überbelastung der Gelenkstrukturen (Meniskus, Knorpel) führt. Im Spätstadium führt eine unbehandelte Kreuzbandverletzung in der überwiegenden Zahl der Fälle zu einem schweren Kniegelenksverschleiß. In den letzten Jahren ist es zu einer erheblichen Verbesserung in der Diagnostik und Behandlung der Kreuzbandverletzungen gekommen.

Anatomie und Funktion des Kreuzbandes

Das Kniegelenk enthält zwei Kreuzbänder: das vordere und das hintere Kreuzband. Die Kreuzbänder sind 8 bis 10 mm dicke Bänder, die in der Mitte des Kniegelenks in der Kreuzbandgrube gekreuzt miteinander verlaufen (Bild Anatomie: Lca = vorderes Kreuzband, Lcp = hinteres Kreuzband). Die Aufgabe dieser Kreuzbänder ist es, das Kniegelenk in allen Bewegungspositionen zu stabilisieren und für eine kontinuierliche Führung des Gelenkes auch unter Belastung zu sorgen. Bei der Bewegung des Kniegelenks kommt es zu einem synchronen Abrollen und Gleiten der Gelenkpartner aufeinander. Dieser Vorgang wird durch die Kreuzbänder geführt. Bei einem gerissenen vorderen Kreuzband kann es in bestimmten Fällen dazu kommen, dass der Oberschenkel auf dem Unterschenkel abrollt, ohne gleichzeitig zu gleiten. Dies führt zu einer Verrenkung der Gelenkpartner. Je nach Schweregrad der Verrenkung kann es zu Verletzungen der Menisken und des Knorpels kommen. Kommt es nicht zu schweren Verrenkungen, führt jedoch auch die chronische Instabilität zu einer dauerhaften Überbelastung von Meniskus und Knorpel, so dass es nach Monaten und Jahren zum Verschleiß dieser Strukturen kommen kann.

Wie entsteht ein Kreuzbandriss?

Wie schon erwähnt, treten die meisten Kreuzbandverletzungen beim Sport auf, sie können jedoch auch in Alltags- und Arbeits-Situationen entstehen: bei unkontrollierten Abstoppbewegungen beim Laufen, bei unkontrollierter Landung nach Sprüngen, in Sturzsituationen z.B. beim Skilaufen oder Fußballspielen, bei abruptem Richtungswechsel auf stumpfen Bodenbelag oder bei ungewollten Überstreckbelastungen des Kniegelenks. Häufig bemerkt der Patient im Moment der Verletzung einen Knall oder ein Knacken im Knie. Meistens kommt es anschließend zu einer Anschwellung des Gelenkes (Gelenkerguss, Hämarthrose, Bluterguss). Oft muss dieser Gelenkerguss vom Arzt abpunktiert werden; findet sich hier ein blutiger Erguß, liegt bereits ein deutlicherm Verdacht auf eine Kreuzbandverletzung vor. Bei zusätzlichen Verletzungen der Gelenkkapsel und des Innenbandes kommt es oft auch zu starken Bewegungseinschränkungen und ganz erheblichen Schmerzen. Da es bei der Ruptur des Kreuzbandes in vielen Fällen auch zu einer schweren Stauchung von Knochen und Knorpel kommt, ist es besonders wichtig, dass das verletzte Knie geschont und entlastet wird, bis gegebenenfalls durch eine Kernspintomografie die Stauchung und Verletzung von Knochen und Knorpel ausgeschlossen sind. Es kann aber auch zu einer isolierten Kreuzbandverletzung kommen und die Beschwerden können nach wenigen Tagen oder Wochen deutlich zurückgehen. Hier liegt eine große Gefahr darin, dass die Verletzung bagatellisiert wird. Es kommt daher häufiger vor, dass eine Kreuzbandverletzung erst nach einigen Jahren festgestellt wird, leider oft, nachdem schon schwere Begleitschäden entstanden sind. Zahlenmäßig am meisten werden Kreuzbandverletzungen beim Fußballspielen festgestellt (dies liegt aber daran, dass diese Sportart in Deutschland die häufigste ist). Besonders großes Risiko für eine Kreuzbandverletzung finden wir bei Handballspielern, Kampfsportlern und Skiläufern.

Wie kann man einer Kreuzbandverletzung vorbeugen?

Ein guter Trainingszustand der Muskulatur trägt wesentlich dazu bei, das Risiko einer Kreuzbandverletzung zu vermindern. Da viele Kreuzbandverletzungen auch durch gegnerische Gewalteinwirkung entstehen, kommt der fairen Sportausübung mit Rücksicht auf Mitspieler und Gegner besondere Bedeutung zu.

Folgen der Kreuzbandverletzung

Bei ca. 85% der Kreuzbandrisse entwickelt sich eine Instabilität des Kniegelenkes, bei 15% kommt es offensichtlich zu einer ausreichend stabilen narbigen Ausheilung des gerissenen Bandes. Bei instabilen Kniegelenken kann das Knie unter Belastungssituationen plötzlich wegknicken oder ausrasten. Unter diesen Bedingungen ist oft eine Fortsetzung der Sportkarriere nicht mehr möglich. Durch diese Verrenkungen kommt es mittel- oder langfristig zur Zerstörung der Kniebinnenstrukturen (Meniskus, Knorpel) mit der Folge der Entwicklung einer Kniegelenksarthrose (Verschleiß). Dieser fatalen Entwicklung kann durch eine rechtzeitige, adäquate Behandlung vorgebeugt werden.

Behandlung des Kreuzbandrisses

Ein erfahrener Sportarzt, Orthopäde, Traumatologe oder Unfallchirurg kann durch eine gezielte körperliche Untersuchung (Lachman-Test, Pivot-Shift-Untersuchung) und ggf. einige gerätegestützte Untersuchungen (Rolimeter: Bild unten, KT-1000) in der Regel die Diagnose der Kreuzbandverletzung stellen. Zur Abklärung von Begleitverletzungen benötigen wir fast regelmäßig eine Kernspintomografie (MRI oder MRT), sollte sich hierbei auch eine Verletzung von Knorpel und Knochen herausstellen, muss das Gelenk zunächst geschont und entlastet werden, damit es möglichst nicht zu Spätschäden am Knorpel kommt.

Gipsbehandlung oder Naht des gerissenen Kreuzbandes führen in der Regel zu keiner stabilen Ausheilung des Gelenkes. Bei geringen Instabilitäten und voraussichtlich niedriger Belastung des verletzten Gelenkes kann eine konservative Therapie mit Muskelaufbauprogramm versucht werden. Ein instabiles Gelenk kann durch gute Muskulatur stabilisiert werden, leider nur, wenn ausreichend Zeit zur Aktivierung der Muskulatur vorhanden ist. Dies ist aber oft bei den typischen Verletzungssituationen nicht der Fall, so dass im Einzelfall gut abgewogen werden muss, ob auf die operative Behandlung des gerissenen Kreuzbandes verzichtet werden kann. Bei jungen und sportlich aktiven Menschen sollte ein gerissenes Kreuzband in der Regel ersetzt werden, für den operativen Eingriff gibt es keine Altersbegrenzung. Die Entscheidung zur Operation muss vom Aktivitätsgrad und dem Ausmaß der Instabilität abhängig gemacht werden.

Eine Kreuzbandoperation wird heute in minimal- invasiver Technik durchgeführt, d.h. im Gelenk wird arthroskopisch gestützt operiert (Schlüssellochoperation), die Entnahme der Sehne und das Anlegen der Bohrkanäle wird über wenige Zentimeter große Zusatzinzisionen durchgeführt. Bei der Kreuzbandoperation wird das gerissene Band durch körpereigene Sehnen ersetzt. Zum Ersatz des vorderen Kreuzbandes kann entweder eine Sehne von der Innenseite des Oberschenkels (Semitendinosussehne) oder ein Teil aus der Kniestrecksehne unterhalb oder oberhalb der Kniescheibe (Patellasehne, Quadrizepssehne) verwendet werden. Die entnommenen Sehnen werden präpariert und mit Haltefäden armiert, so dass sie die angestrebte Dicke und Länge haben und über jeweils ein Bohrloch im Oberschenkel und Unterschenkel an die anatomische Position des gerissenen Kreuzbandes gebracht werden und dort gelenknah fixiert werden können. Für die Fixierung gibt es eine Fülle von Techniken, wir bevorzugen eine so genannte Pressfit-Fixierung, bei der das Transplantat ohne Fremdmaterial durch Verblokkung im Bohrkanal eingepresst wird. Darüber hinaus benutzen wir in einigen Fällen resorbierbare Schrauben (die sich mit der Zeit von selbst auflösen) zur Befestigung des Bandes im Schienbeinbohrkanal.

Zeitpunkt der Operation

Die Operation des Kreuzbandes sollte nur dann erfolgen, wenn das Gelenk weitgehend abgeschwollen ist und gut beweglich ist. Bei noch schlechter Beweglichkeit und deutlicher Schwellung besteht ein hohes Risiko, dass es nach der Operation zu erheblicher Vernarbung in Gelenk mit störender Bewegungseinschränkung kommt, was dann oft weitere Operationen nach sich zieht (Arthrofibrose). Die Operation wird in Allgemeinanästhesie oder rückenmarksnaher Anästhesie durchgeführt und dauert ca. ein bis zwei Stunden, je nachdem, wie viele Begleitverletzungen mitbehandelt werden müssen.

Nachbehandlung

Da eine Kreuzbandoperation eine nicht zu unterschätzende Traumatisierung des Gelenkes bedeutet, braucht das Gelenk in der Frühphase der Nachbehandlung ausreichend Ruhe und Schonung. Das operierte Knie soll möglichst gestreckt und erhöht gelagert werden und durch ein Kühl-Kompressionssystem („cryo cuff“, siehe Bild unten links) gekühlt werden. In der Anfangsphase werden Anspannungsübungen der Kniescheibe und leichte Beugeübungen an der Bettkante durchgeführt, darüber hinaus ist den ersten beiden Wochen der Nachbehandlung eine motorisierte Bewegungsschiene sehr hilfreich zur Verbesserung der Kniebeweglichkeit und zum Schutz des Kniegelenkknorpels.

Von Anfang an darf mit Unterarmgehstützen aufgetreten werden, z. B. für den Gang zur Toilette. In der ersten Woche wird das Gelenk in den meisten Fällen durch eine Kniestreckschiene geschützt, nach dem Abschwellen des Gelenkes kann eine bewegliche Kniegelenksorthese (Brace, siehe Bild oben rechts) angelegt und getragen werden. Eine solche Orthese sollte zum Schutz während des Heilungsverlaufs bis zur 12. postoperativen Woche genutzt werden. Werden später kniegefährdende Sportarten ausgeübt, kann es sinnvoll sein, auch hier die Kniegelenksorthese zu tragen. In den ersten Wochen soll die aktive Kniestreckung überwiegend in der geschlossenen Kette durchgeführt werden, zu Beginn mit Fußkontakt gegen das Bettende, möglichst immer auch gleichzeitig die Kniebeugemuskulatur anspannen. Abschwellende Maßnahmen wie Lymphdrainage können erforderlich sein, bei starker Muskelatrophie Einsatz der elektrischen Muskelstimulation. Üben des Treppengehens: beim Treppaufgehen gesundes Bein voran, beim Treppabgehen operiertes Bein voran. Ab der dritten Woche – sobald die Beugung über 100 Grad möglich ist – ist das Fahrradfahren auf dem Standfahrrad mit geringem Widerstand möglich, Koordinationsübungen sollen begonnen werden, beidseitige halbe Hocke ab der 3. Woche und einbeinige halbe Hocke mit Abstützung mit Hilfe der Hände ab der 5. postoperativen Woche möglich. 7. bis 12. Woche: gesteigerte Koordinations- und Kräftigungsübungen (Minitrampolin, Stairmaster, usw.) Gerätetraining, insbesondere Beinpresse, Radfahren in der Ebene ab der 8. Woche erlaubt, gehen und laufen auf der Stelle. Ab der 12. Woche schwimmmen im Kraulschlag, Inlineskaten (nur Geübte), leichtes Lauftraining ab der 16 Woche, selbstständiges Fortsetzen des Muskelaufbaus bis zum Ende des ersten Jahres. Sportartspezifisches Training.

Wichtig: Keine Stabilitätsprüfungen (Lachman-Test) in den ersten acht Wochen. Keine isokinetischen Tests in den ersten acht Wochen. Kein Beincurler Quadrizeps (Ausnahme: der Beincurler- Widerstand kann knapp unterhalb des Knie Gelenkes angeracht werden).

Wiederaufnahme der Arbeit und des Sports

Bei einer sitzenden beruflichen Tätigkeit können die Betroffenen meist nach zwei bis vier Wochen wieder arbeiten. Autofahren ist nach ca. zwei bis drei Wochen wieder möglich. Schwere berufliche Arbeit, Tätigkeit in der Hocke, Heben von Gewichten, Arbeiten auf unebenem oder glatten Boden sind frühestens nach 10 bis 12 Wochen wieder möglich. In den ersten sechs Monaten postoperativ dürfen an sportlichen Aktivitäten nur solche mit reinen Geradeaus- Bewegungen durchgeführt werden: Radfahren, Gehen, Laufen auf ebenem Gelände, Schwimmen. Die Wiederaufnahme von kniebelastenden Sportarten mit Drehbewegungen (Fußball, Handball, Skilaufen, Kampf-Sportarten. u.a.) sollte erst nach vollständiger Auftrainierung der Muskulatur – frühestens nach 6 bis 9 Monaten – begonnen werden, zu Beginn sollte ein sportartspezifisches Trainingsprogramm absolviert werden.

Komplikationen

Das Risiko intraoperativer und postoperativer Komplikationen ist als relativ niedrig einzuschätzen. Das Thromboserisiko liegt unter einem Prozent, das Risiko einer schweren Gelenkinfektion unter einem halben Prozent, das Risiko einer Lungenembolie unter einem Promille, das Risiko einer Bewegungsbehinderung oder Teilversteifung des Gelenkes liegt unter einem Prozent, wenn die Operation bei einem gut beweglichen und wenig geschwollen Gelenk durchgeführt wird.

Wird die Operation von einem erfahrenen Operationsteamdurchgeführt und die Nachbehandlung in einer kompetenten Physiotherapieeinrichtung, ist in über 85% der Fälle mit einem sehr guten Ausheilungsergebnis zu rechnen.

Nach einer erfolgreichen Kreuzbandoperation sollten Sie immer Ihre sportliche Aktivität an den Gesamtzustand ihres Kniegelenkes anpassen, d.h. insbesondere ist zu berücksichtigen, ob zusätzlich Meniskusschädigungen und oder Knorpelschädigungen vorliegen. Berücksichtigen Sie bei der Auswahl Ihrer Sportarten und der Intensität Ihrer sportlichen Aktivität immer, dass Ihr Kniegelenk auch in höherem Alter noch gut funktionieren soll.

Implantatfreie Verankerungstechniken bei der vorderen Kreuzbandplastik mit Patellasehnen- und Semitendinosussehnentransplantat

Einleitung

Die arthroskopisch assistierten Op-Techniken haben einen erheblichen Fortschritt in der Rekonstruktion der zerstörten Kreuzbänder gebracht. Es gibt eine Vielzahl von unterschiedlichen Techniken mit Vor- und Nachteilen. Betrachtet man die Veröffentlichungen der letzten Jahre im deutschsprachigen Raum, so ist ein verstärkter Trend zu Operationstechniken ohne Implantate (Schrauben, Klammern, etc.) in sogenannter Press-Fit oder Verblockungstechnk erkennbar. Die Suche nach Fixierungsmöglichkeiten ohne Fremdmaterialien ergibt sich insbesondere daraus, daß Fremdmaterialien bei der femoralen Fixierung des Transplantates bei Revisionsoperationen oder Rerupturen erhebliche Nachteile bringen können. Andererseits sind die implantatfreien Verankerungstechniken oft operativ-technisch anspruchsvoller. Wir möchten unsere Operationstechniken für die implantatfreie Verankerung des Patellasehnentransplantates und der Semitendinosussehne vorstellen.

Wir wenden seit 1993 die Press-Fit Verankerungstechnik des Patellasehnentransplantates (BTB) (Abb. 1) mit Erfolg an, darüber hinaus bei der Verwendung der Semitendinosussehne, die femorale Fixierung mit einer Transversalschraube (Semifix). Seit Ende 1997 haben wir eine implantatfreie Verblockungstechnik für die Semitendinosussehne entwickelt und eingesetzt, ebenfalls seit Ende 1997 wird das Patellasehnentransplantat alternativ nur noch mit dem Knochenblock von der Tuberositas tibiae entnommen, für beide Transplantate wird die gleiche implantatfreie tibiale Verankerung mit knöcherner Verblockung angewendet. Im folgenden sollen diese Verankerungstechniken vorgestellt werden:

Entnahmetechnik des Transplantats

Das mittlere Patellasehnendrittel wird über einen ca. 5 cm langen Hautschnitt mit Hilfe einer speziellen halboffenen Hohlfräse (HTS-Saw, Fa. Sulzer) mit einem im Durchmesser genau definierten runden Knochenblock von der Patella entnommen. Dies hat zwei wesentliche Vorteile gegenüber der Entnahme mit einer oszillierenden Säge: Der zylindrische Entnahmedefekt hat eine erheblich niedrigere Kerbwirkung an der Patella, so daß das Patellafrakturrisiko deutlich niedriger liegt (Shapiro , Arthroscopy 1992) und durch die Entnahme mit der HTS-Säge erhält man einen zylindrischen Knochenblock mit festem Durchmesser, wodurch die Press-Fit-Fixierung erheblich vereinfacht wird.

Den Knochenblock aus der Tuberositas tibiae entnehmen wir seit Ende 1998 mit einem Spezialhohlmeißel. Seit der Einführung dieser Technik erhalten wir regelmäßig einem optimal runden Knochenblock, so daß es praktisch keine Ausfälle bei der Armierung mit dem Gewinde K-Draht gibt und die femorale Press-Fit-Fixierung jetzt in 95% der Fälle gelingt.

Seit Ende 1997 verwenden wir eine weitere OP-Technik: Wir verzichten auf die Entnahme des Knochenblocks aus der Patella, hier wird nur noch Sehne mit Periost entnommen. Möglicherweise führt der Verzicht auf den patellaren Knochenblock zu einer Verminderung postoperativer Beschwerden.

Plazierung der Bohrkanäle

Nach Plazierung des tibialen und femoralen Zieldrahtes mit dem Zielgerät der Fa. Arthrex und Isometrieüberprüfung (Zebra-Pin) wird dieser mit einer Kopffräse mit einem Durchmesser von 9mm (Knochenblock der Patellasehne hat einen Außendurchmesser von 10 mm, bei Entnahme mit Hohlmeißel) überbohrt, entsprechnd der Länge des Knochenblocks.

Press-Fit-Fixierung femoral

Das Patellasehnentransplantat wird mit Hilfe einer speziell entwickelten Haltezange von der Sehnenseite mittig mit einem Gewinde-K-Draht armiert (Abb. 2). Mit diesem Gewinde-K-Draht wird das Transplantat durch das tibiale Bohrloch vor das femorale Bohrloch (Sehnenseite nach dorsal ausgerichtet) gebracht und dann mit vielen kleinen Hammerschlägen in das femorale Bohrloch eingepreßt. Die Festigkeit der Fixierung wird durch maximalen Zug am Transplantat überprüft. In weniger als 10% der Fälle wird keine ausreichende Fixierung erreicht, in diesen Fällen wird in der gängigen Technik eine Verblockung mit einer Interferenzschraube durchgeführt.

Die femorale Press-Fit Fixierungstechnik ist eine schnelle und sichere Fixierungsmethode mit sehr hoher Primärstabilität, gelenkinnenraumnaher Transplantatfixierung (kein Scheibenwischereffekt) und ohne die Nachteile unterschiedlicher Implantate, die als Verankerungshilfen eingesetzt werden. Der von uns entwickelte Hohlmeißel und die HTS Fräse bieten eine einfache und sichere Möglichkeit zur Entnahme eines im Durchmesser genau definierten Knochenblocks, der nicht nachbearbeitet werden muß.

Tibiale Fixierung

Da der Sehnenanteil des Patellasehnentransplantates länger ist als ein normales Kreuzband, kann auf der tibialen Seite nur mit großem zusätzlichen Aufwand eine gelenkinnenraumnahe knöcherne Verankerung des Gelenkes erfolgen.

Beim BTB Transplantat erreichen wir die Vermeidung des Scheibenwischereffektes indem die freie Sehnenstrecke durch Aufnähen eines Spongiosahalbzylinders auf die gewünschte Länge verkürzt wird, die Fixierung erfolgt dann mit der Verblockung durch eine Interferenzschraube, wenn es sich nicht um ein sehr langes Transplantat handelt.

Oft haben die BTB Transplantate eine Länge, die den zweiten Knochenblock tibial aus dem Bohrkanal herausschauen läßt, so daß eine Interferenzschraubenfixierung nicht gut möglich ist. Hier wird oft zur Vermeidung des Problems der tibiale Bohrkanal steiler gebohrt und dadurch länger gemacht. Dies hat jedoch oft fatale Folgen für die Plazierung des femoralen Bohrkanals, der dann – zumindest bei der Einkanaltechnik – nicht mehr weit genug dorsal plaziert werden kann.

Bei langen Transplantaten führen wir tibial ebenfalls eine Press-Fit-Fixierung durch, indem wir senkrecht zum tibialen Bohrkanal einen weiteren 8,5 mm Kanal bohren und hierhinein den Knochenblock (9mm von der Patella entnommen) einpressen und anschließend die femorale Pressfit-Verankerung wie oben beschrieben durchführen.

Verwendet man dagegen ein Patellasehnentransplantat mit nur einem Knochenblock und einem zweizügligen Sehnenende, so läßt sich mit der in Abb. 3 gezeigten Verblockungstechnik eine gelenkinneraumnahe knöcherne Fixierung erreichen und zusätzlich eine anatomiegerechtere tibiale Fixierung dadurch, daß der Knochenblock in die Mitte zwischen die beiden Sehnenschenkel getrieben wird (Abb. 3). Das Transplantat wird zusätzlich durch über die entstehende Knochenbrücke geknotete Haltefäden gesichert.

Die guten Ergebnisse mit Press-Fit-Technik der Patellasehne haben uns seit langem nach einer Verblockungstechnik ohne Implantat für die Semitendinosussehne suchen lassen.

Verblockungstechnik der 3-fach (4-fach) gebündelten Semitendinosussehne

Viele neuere Untersuchungen weisen darauf hin, daß für gute Ergebnisse der Kreuzbandchirurgie es auch auf eine gute knöcherne Fixierung in unmittelbarer Nähe des Bohrlocheingangs ankommt ,um den sogenannten Scheibenwischereffekt zu vermeiden. Bei unserer neuen Technik wird diese Forderung optimal umgesetzt. Das femorale Transplantatende wird mit einem kleinen Knochenblock armiert, so daß das Transplatatende kolbig verdickt ist (Abb. 4a und 4b).

Technik

Das femorale Bohrloch wird mit einer speziellen Fräse (Abb. 5) so hinterfräßt, daß eine ca. 2 mm tiefe Kante entsteht. Das Transplantat wird in das femorale Bohrloch eingezogen, anschließend wird ein angeschrägter Knochenblock ventral der Sehne in das femorale Bohrloch so eingeschoben, daß er sich hinter der gefräßten Kante verklemmt und dann das Transplantat angespannt. Damit kommt es zu ein festen Verblockung des Transplantates im femoralen Bohrloch mit optimaler knöcherner Fixierung am Bohrlocheingang, vergleichbar mit der Press-Fit Fixierung des Patellasehnentransplantates (Abb.6).

Ergebnisse/Komplikationen

1994 bis 99 wurden über 400 Kreuzbandplastiken durchgeführt, ca. die Hälfte mit Patellasehne und Press-fit-Fixierung, 1994-96 bei 146 OP´s 3 tiefe Beinvenenthrombosen, 1 Patellafissur, 2 femorale Fehlinsertionen, 1 Arthrofibrose, 1 Knieinfekt, Nachfrageergebnisse 94-96: mod. Lysholm-Score 89,2 (63-100), wieder ambulant würden sich 94% operieren lassen, subjektiv stabil sind 93%, 26% haben ihr sportliches Niveau reduziert.

Was mit einer Verletzung des Gelenkknorpels anfängt, endet oft mit einer schweren Arthrose (Verschleiß). Ursachen von Knorpelschäden sind nicht nur Verletzungen, sondern auch chronische Überbelastung, Achsfehlstellungen, Übergewicht, Stoffwechselerkrankungen oder rheumatische Erkrankungen. Jeden Tag belasten Sie Ihre Gelenke auf vielfältige Weise. Bei jedem Schritt drückt das fünffache Körpergewicht auf Ihr Kniegelenk, bei Sprüngen sogar noch mehr. Der Knorpelüberzug Ihrer Gelenke ist darauf ausgelegt, diese Belastungen zu verkraften und für ein „reibungsloses“ Funktionieren Ihrer Gelenke zu sorgen – und das ein Leben lang. Ist dieser stossdämpfende Gelenküberzug geschädigt, wirkt sich das für Sie in Form von Schmerzen, Schwellungen,Gelenkergüssen oder Blockierungen aus. Wir möchten Ihnen im Folgenden einige Informationen zum Thema Knorpelschaden und seiner Behandlung geben.

Der Gelenkknorpel – Anatomie und Funktion

Der Gelenkknorpel ist ein druckfestes Stützgewebe von 3 bis 5 mm Dicke, welches die Gelenkflächen von Knochen überdeckt, die beweglich miteinander verbunden sind. Der im gesunden Kniegelenk vorkommende, so genannte hyaline Knorpel zeichnet sich durch eine hohe Druckfestigkeit und stossdämpfende Eigenschaften aus. Er besteht aus einem zellarmen Gewebe, das nur zu etwa 1-3 % seines Volumens Knorpelzellen (Chondrozyten) enthält. Den Rest bilden außerhalb der Zellen befindliche Struktureiweiße wie z.B. Kollagen-Typ-II und Aggrekan sowie Wasser. Da der Knorpel im Gegensatz zu vielen anderen Geweben des Körpers nicht durch Blutgefäße versorgt wird, hat er nach Verletzungen oder krankheitsbedingten Veränderungen nur ein sehr geringes Selbstheilungsvermögen. Ernährt wird der Gelenkknorpel durch Diffusion. Nährstoffe aus dem Blut werden über die Gelenkschleimhaut in die Gelenkflüssigkeit abgegeben. Poren an der Knorpeloberfläche nehmen diese Nährstoffe schließlich auf. Durch die Wechselbelastung der Gelenke wird dieser Prozess begünstigt, bei Belastung wird die Gelenkflüssigkeit aus dem Knorpel ausgepresst, bei Entlastung wieder aufgesaugt.

Wie kommt es zu einem Knorpelschaden?

Jährlich erleiden ca. 6 Mio. Patienten Knorpelschäden im Kniegelenk. Allein in Deutschland werden jedes Jahr zehntausende Menschen am Knorpel behandelt. Unfälle und Verdrehungen des Kniegelenkes sind eine mögliche Ursache dieser Schäden. Darüber hinaus können bei schicksalhaften Auslösungen von Knorpel- Knochen-Segmenten (Osteochondrosis dissekans) Oberflächendefekte bei ansonsten intakter Knorpelumgebung vorliegen. Ähnliches gilt für lokalisiert degenerative Knorpelschäden. Meist sind jüngere, sportlich aktive Menschen davon betroffen. Hier handelt es sich häufig um Begleit- oder Folgeverletzungen bei Kniegelenksverrenkungen mit Kreuzbandriss oder Meniskusrissen. So führen beispielsweise häufig einklemmende Meniskusteile auf Dauer zur irreparablen Knorpelschädigung. Aber auch die komplette Entfernung des stoßdämpfenden Meniskus führt bei 90 % der Betroffenen in 5 bis 10 Jahren zur Arthrose (Verschleiß) der betroffenen Gelenkseite. Chronische Überbelastung, z.B. durch Übergewicht, kann zur dauerhaften Schädigung des Gelenkknorpels führen, genauso wie Überbelastung einer Gelenkseite durch Achsfehlstellungen wie O- oder X-Bein. Darüber hinaus kommen Rheumaerkrankungen, Mikrotraumatisierungen und genetische Faktoren als Auslöser der Erkrankung in Betracht.

Lokalisationen von Knorpelschäden

Am häufigsten finden sich Knorpelschäden am Kniegelenk in den Belastungszonen der Gelenkrollen des Oberschenkelknochens, an der Kniescheibenrückfläche und an der Stelle, wo die Kniescheibe auf dem Gleitlager reibt.

Wie kann der Arzt einen Knorpelschaden feststellen?

Schmerzen, Schwellungen, Gelenkergüsse oder Blokkierungen führen den Patienten zum Arzt. Durch die Erhebung der Krankenvorgeschichte oder eines Unfallablaufes sowie der klinischen Untersuchung gewinnt der Arzt bereits wichtige Hinweise in Richtung einer Verdachtsdiagnose. Die Röntgenaufnahmen des Gelenkes (z.B. im Stand) zeigen einen schweren Knorpelschaden indirekt durch die Verschmälerung des röntgenologischen Gelenkspaltes. Die Kernspintomografie kann eine Vielzahl von Gelenkschäden, auch viele Knorpelschäden aufdecken, oft wird aber das Ausmaß einer Knorpelschädigung erst durch die Gelenkspiegelung (Arthroskopie) festgestellt.

Die konservative Behandlung von Knorpelschäden

NSAR: Zur Akutbehandlung von Gelenkentzündungen werden so genannte „Rheumamittel“ (NSAR) eingesetzt, wie Ibuprofen, Diclofenac, Piroxicam. Bei längerer Einnahme muss hierbei mit Nebenwirkungen wie z.B. Magenschleimhautentzündungen gerechnet werden, so dass zusätzlich Magenschutzpräparate verabreicht werden müssen, wenn die Therapie länger andauern muss.

Kortison: Bei akuten Reizzuständen mit Gelenkergüssen hat sich die Punktion des Gelenkes und die Einspritzung von Kortisonpräparaten in das Gelenk bewährt. Die Wirkung auf den Gelenkknorpel beschränkt sich jedoch auf die indirekten, positiven Einflüsse einer durch Schmerzreduktion und Mobilitätssteigerung herbeigeführten Verbesserung der Ernährungssituation des Knorpels. Eine Dauertherapie ist nicht angezeigt.

Glucosamin und Chondroitin: Chondroitinsulfat ist ein wesentlicher Bestandteil gesunden Gelenkknorpels. Der Gehalt an Chondroitinsulfat ist bei erkrankten Gelenken vermindert. Da Chondroitin schlecht vom Körper aufgenommen wird, sollte zur Nahrungsergänzung D-Glucosaminsulfat eingenommen werden, das im Körper zu Chondroitinsulfat umgebaut wird. Verschiedene Studien haben eine schmerz- und entzündungsreduzierende Wirkung bei regelmäßiger Einnahme gezeigt. Tagesdosis 1500 mg D-Glucosamin (z.B.: Dona 200S, Biorhumal, Gelenkpower, Haifischknorpelextrakte, Extrakte von Grünlippmuscheln)

Interleukinantagonisten: Interleukine spielen eine bedeutsame Rolle bei Entzündungsvorgängen in Gelenken, die auch den gesunden Knorpel angreifen können. Durch Gegenspieler des „Interleukin-1-alpha“ können die Entzündungsabläufe gestoppt werden. Diese „Interleukinrezeptorantagonisten“ können in speziellen Labors aus dem Blut des Patienten gewonnen werden und später in wöchentlichen Abständen dem Patienten gespritzt werden. Das Verfahren ist zurzeit noch sehr kostspielig und kann nicht bei fortgeschrittenen Arthrosen an-gewandt werden. (Präparat: ORTHOKIN)

Ablauf der Interleukin-Alpha-Therapie

Hyaluronsäure: Die Hyaluronsäure ist ein bedeutsamer Faktor für die Funktion eines Gelenkes. Bei Mangel an Hyaluronsäure, z.B. bei Gelenkentzündungen oder Gelenkverschleiß, kommt es zu Reibungszunahme und Funktionseinschränkungen. Hyaluronsäure kann von außen dem geschädigten Gelenk zugeführt werden, wodurch bei leichtem und mittelgradigem Gelenkverschleiß eine Verbesserung der Gelenkfunktion oft über mehrere Monate erzielt werden kann. Es sind hierzu bis zu 5 Spritzen in das betroffene Gelenk notwendig, als mögliche Komplikationen sind reversible Gelenkschwellungen und wie bei allen Gelenkinjektionen eine bakterielle Gelenkentzündung (Häufigkeit unter 1:100.000) möglich. Präparate: GO-ON, Hyalart, Synvisc u.a.

Physiotherapie: Die Physiotherapie kommt zum Einsatz bei einem konservativen Behandlungsprogramm, wenn zum Beispiel eine Operation noch nicht indiziert ist, oder auch in der Nachbehandlung von Operationen. Es steht hier eine Vielzahl von Behandlungsmöglichkeiten im Rahmen der Krankengymnastik, gerätegestützten Krankengymnastik, Elektrotherapie, Kälteund Wärmebehandlung, Aquagymnastik u.a. zur Verfügung, die je nach Funktions- und Reizzustand des Gelenkes eingesetzt werden können. Pulsierende Signaltherapie und Magnetfeldtherapie sind weitere Verfahren, die bei Knorpelschäden eingesetzt werden. Klinische Studien haben eine Verbesserung der Schmerzsymptomatik und Gelenkfunktion nachgewiesen.

Bandagen und Schienen: Bandagen und Gelenkschienen können bei Arthrose Schmerzen lindern und Gelenkfunktionen verbessern. Sie wirken im wesentlichen über die Wärmewirkung und die Verbesserung der Propriozeption (Sensoren im Gelenk, die die Bewegungsabläufe steuern) und vermitteln ein stabileres Gefühl. Bei Erkrankungen der Kniescheibe können Bandagen darüber hinaus eine bessere Kniescheibenführung bewirken. Bei einseitiger Arthrose (Knieinnen- oder -aussenseite) können so genannte „Arthrose-Orthesen“ den Druck auf der geschädigten Seite vermindern.

Operative Therapie

Arthroskopie: Im Rahmen einer Gelenkspiegelung (ARTHROSKOPIE) können zunächst einmal die Knorpelschäden des Gelenkes festgestellt und dokumentiert werden. Darüber hinaus kommt es nach ausgiebiger Spülung des Gelenkes und Entfernung lockerer Knorpelfragmente sowie oberflächlicher Glättung von ausgefaserten Knorpelflächen oft für viele Monate zu einem Rückgang der Beschwerdesymptomatik. Es kann so zum Beispiel eine so genannte „aktivierte Arthrose“ wieder in den beruhigten Vorzustand zurückgeführt werden. Nachbehandlung: Entlastung 5-10 Tage, Krankengymnastik, angepasste Belastung. Nachteil: eine symptomatische Therapie von begrenzter Wirkdauer.

Refixierung von Fragmenten: Frisch aus der Gelenkfläche herausgesprengte Fragmente können, wenn sie einen ausreichenden knöchernen Anteil haben, wieder fixiert werden, und zwar mit Schrauben, Stiften oder/und Dübeln, die oft aus resorbierbarem (sich selbst auflösendem) Material sind. Außerdem kann in einigen Fällen auch das Krankheitsbild der „Osteochondrosis dissekans“ (es löst sich ein Knochen-Knorpelstück ohne Unfallereignis aus einer gewölbten Gelenkfläche) durch die Fixierung des Fragmentes behandelt werden. Hier ist allerdings meistens eine zusätzliche Anfrischung des Defektbodens durch Bohrungen in das gesunde Knochengewebe notwendig. Es kann in geeigneten Fällen die Fixierung auch durch einen Knochen-Knorpelzylinder statt einer Schraube oder mehrerer Stifte vorgenommen werden, mit dem Vorteil, dass es eine direkte Knochenbrücke vom abgelösten Teil zum gesunden Gelenkknochen gibt und dadurch das Einheilen beschleunigt wird. Nachbehandlung: Entlastung je nach Lokalisation sechs bis acht Wochen, Krankengymnastik. Nicht resorbierbare Schrauben sollten vor der Vollbelastung entfernt werden.

Mikrofrakturierung: Die Mikrofrakturierung ist die heute am häufigsten durchgeführte s.g. „knochenmarksstimulierende Technik“, mit deren Hilfe es häufig gelingt, einen bindegewebigen Ersatzknorpel in dem geschädigten Gelenk zu erzeugen. Mit einem Mikro-Meißel (Chondropick) wird im Abstand von 3-5 mm die subchondrale Knochenschicht im Knorpeldefekt perforiert. Es kommt dadurch zu Blutungen aus dem Knochenmark, die sich als Fibrinklumpen auf dem Defekt auflagern. Diese Fibrinklumpen enthalten Stammzellen, aus denen bei konsequenter 6- bis 8-wöchiger Entlastung ein fasriger Ersatzknorpel entsteht. Wie bei allen „Knorpel aufbauenden Verfahren“ ist in der Nachbehandlung bei Einhaltung der Entlastung die kontrollierte Bewegung durch eine motorisierte Bewegungsschiene dringend zu empfehlen. Die Mikrofrakturierung ist erfolgversprechend bei Defekten bis zu maximal 2 cm Größe und gesundem Umgebungsknorpel. Bei Achsenfehlstellungen ist zusätzlich eine Korrektur der Fehlstellung notwendig. Das entstehende Gewebe ist von geringerer Qualität als hyaliner Knorpel und daher nur begrenzt dauerbelastbar. Nachbehandlung: Entlastung 6-10 Wochen, Bewegungstherapie mit Motorschiene, größere Belastbarkeit frühestens nach 6 Monaten. Nachteile: wahrscheinlich nur zeitlich begrenzt haltbarer Ersatzknorpel, nur bei kleinen Defekten Erfolg versprechend. Vorteil: kostengünstig, einzeitige Operation, keine Entnahmeschäden.

Knochen-Knorpel-Transplantation: Bei der Knochen-Knorpel-Transplantation werden ein oder mehrere Knochen-Knorpel-Zylinder von einer vermeintlich weniger belasteten Stelle im Gelenk an den Schadensbereich in der Hauptbelastungszone verpflanzt und dort mit „press-fit-Technik“ verankert. Da die Transplantate aus dem gleichen Gelenk stammen, sind die Schadensgrößen, die mit dieser Technik versorgt werden können, erheblich begrenzt, weil an den Entnahmestellen neue Probleme entstehen werden. Defekte über 3 cm Durchmesser können nicht versorgt werden. Bei mehr als einem Zylinder wird in der Regel eine kleinere Gelenkeröffnung notwendig sein, um die Knochenzylinder passgenau einsetzen zu können. Nachbehandlung: Entlastung 4-6 Wochen, Bewegungstherapie, Krankengymnastik. Nachteile: Probleme an den Entnahmestellen, begrenzte Schadensgröße. Vorteile: relativ kostengünstig.

Ausbesserung eines Knorpellochs im Gelenk

Knorpelzell-Transplantation: Mit der autologen Chondrozytentransplantation (ACT) steht ein neues biologisches Verfahren zur Verfügung, mit dem auch größere Knorpeldefekte versorgt werden können. Das Verfahren wird seit 1994 (Brittberg u. Petterson) am Menschen in mittlerweile vielen tausend Fällen erfolgreich angewandt. Bei der Arthroskopie wird der Schaden in seiner Größe festgestellt und in der gleichen Sitzung kann dann eine kleine Probe (4 mm) vom gesunden Knorpel entnommen werden. Diese Knorpelprobe wird dann im Sterillabor aufbereitet und in eine Kultur gegeben, in der die Knorpelzellen vermehrt werden. Die Zellen können dann in der Endphase der Züchtung auf einer zwei oder dreidimensionalen Matrix als Trägersubstanz aufgegeben werden. Diese mit Knorpelzellen beimpfte Matrix wird dann bei einer zweiten, offenen Operation in den Defekt eingebracht und dort verankert. Die Zellen wachsen hier weiter und füllen den Defekt mit einem hochwertigen Regeneratknorpel aus. Die Trägermatrix wird im Laufe der Zeit resorbiert. Das Verfahren eignet sich auch für größere Knorpeldefekte, jedoch nicht für Arthrosen, bei denen die gesamte Knorpelschicht ausgedünnt ist. Begleitschäden wie Meniskus- und Kreuzbandrisse müssen versorgt sein oder werden. Achsfehlstellungen dürfen nicht vorliegen bzw. müssen vor der ACT korrigiert werden. Nachbehandlung: Entlastung je nach Lokalisation 8-10 Wochen, nach Erreichen der Vollbelastung nur Sportarten, die das Gelenk wenig belasten, nach einem Jahr volle sportliche Belastung möglich. Nachteile: zweizeitige Operation, hohe Kosten, die teilweise nicht von den Versicherungen übernommen werden. Vorteile: gut belastbarer Regeneratknorpel, keine zusätzliche Gelenkschädigung, auch große Defekte oder mehrere Schadensorte können versorgt werden.

Beinachsenkorrektur: Bei Beinachsenfehlstellungen (O-Bein, X-Bein) wird jeweils die Knieinnenseite (OBein) oder die Knieaußenseite (X-Bein) einer erheblichen Mehrbelastung ausgesetzt, so dass die o.g. Behandlungsverfahren nicht zum Erfolg führen können, wenn die Achsfehlstellung nicht korrigiert wird. Durch den einseitigen Verschleiß eines Kniegelenkes kann ein vorher gerades Bein sich in Richtung O-Bein oder X-Bein entwickeln, wenn es bereits zu einer deutlichen Höhenminderung des Gelenkknorpels auf der Innen- oder Außenseite gekommen ist. Die operative Korrektur der Fehlstellung wird in den meisten Fällen am Schienbeinkopf durchgeführt, es kann aber auch notwendig sein, die Korrektur am Oberschenkel zu planen. Um den genauen Korrekturwinkel zu berechnen, benötigt der Arzt eine Ganzbeinröntgenaufnahme. Die Korrektur am Schienbeinkopf kann in einer aufklappenden oder einer zuklappenden Technik erfolgen. Die erzielte Korrektur wird dann in der Regel durch eine spezielle Platte mit Verschraubung fixiert. Die Verplattung ist so fest, das direkt nach dem Eingriff das Knie bewegt werden kann, es muss eine Entlastung mit Unterarmgehstützen für 4 bis 8 Wochen stattfinden, dann ist in den meisten Fällen der Knochenschnitt verheilt.

Korrektur einer Achsenfehlstellung am Schienbeinkopf

Die durchgeführte Achskorrektur (mit leichter Überkorrektur) führt dann zu der gewünschten Entlastung der geschädigten Knieseite. In vielen Fällen kann durch diese Maßnahme der Einbau eines künstlichen Gelenkes vermieden werden. Nachbehandlung: sofortige Mobilisation, Entlastung mit Sohlenkontakt ca. 6 Wochen. Komplikationsmöglichkeiten: verzögerte Knochenheilung mit möglichem Zweiteingriff, Korrekturverlust durch Versagen des Osteosynthesematerials, Kompartmentsyndrom. Vorteile: gelenkerhaltender Eingriff, relativ geringe Kosten. Bei den vielen unterschiedlichen Möglichkeiten eines Gelenkknorpelschadens und der Vielzahl der zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten ist es die Aufgabe des Arztes, zusammen mit dem betroffenen Patienten das jeweils am besten geeignete Behandlungsverfahren herauszufinden und kompetent anzuwenden. Es führt aber auch nach einer erfolgreichen Knorpelbehandlung kein Weg daran vorbei, die individuelle Belastungsgrenze des geschädigten Gelenkes zu respektieren, damit auch über einen langen Zeitraum eine zufrieden stellende Funktion des verletzten oder erkrankten Gelenks erzielt wird.

Die Kniescheibe ist das größte Sesambein des menschlichen Körpers. Sie ist in den stärksten Muskel – M. quadriceps femoris – integriert und leitet die Kraft über das Gleitlager und das Kniescheibenband (Ligamentum patellae) an den Unterschenkel weiter. Sie läuft in einem Knochenkanal des Oberschenkelknochens und ist mit verschiedenen Bändern dort fixiert und stabilisiert.

Kniescheibenverrenkung (Patellaluxation)

Bei der Kniescheibenverrenkung „springt“ die Kniescheibe aus ihrem knöchernen Lager heraus. Hier unterscheiden wir nach der Ursache der Verrenkung in akute Kniescheibenverrenkung – durch Unfall/Verdrehen etc. – oder chronische Instabilität der Kniescheibe – wiederholtes Rausspringen. Es gibt drei wichtige Faktoren für die Stabilität der Kniescheibe (Patella):

1. Faktor: knöcherne Gleitrinne der Patella

2. Faktor: Bandapparat der Patella

3. Faktor: Beinachse und Rotation des Oberschenkels/Unterschenkels

zu 1.: Knöcherne Gleitrinne (Trochlea)

Die knöcherne Gleitrinne ist normalerweise eine konkav angelegte längliche Mulde in der die dazu passend konvex geformte Kniescheibe von oben nach unten gleiten kann – dies geschieht bei jedem Beugevorgang des Kniegelenkes.

Die Kniescheibe wird vor allem ab einer Beugung von 30° im Knie vom knöchernen Lager der Gleitrinne geführt. Die äußere Wand des Gleitlagers ist normalerweise noch höher als die innere Wand, weil die Kniescheibe nach außen noch mehr Führung benötigt. Wichtig ist eine möglichst hohe Passform der beiden Gleitpartner.

Bei einer Fehlbildung (Dysplasie) der Kniescheibe oder des Gleitlagers ist diese Passform nicht mehr gegeben, die Kniescheibe wird nicht sicher geführt. Das Risiko für ein Herausspringen (Luxation) erhöht sich entsprechend der Ausprägung der Fehlbildung. Sie kann so stark ausgebildet sein, dass keine Gleitrinne vorliegt, sondern nur eine plane Fläche oder sogar ein Buckel (konvex statt konkav) und die Kniescheibe ständig nach außen rutscht (chronische Luxation).

zu 2.: Bandapparat der Kniescheibe

Es gibt verschiedene Bänder, die die Kniescheibe in ihrer Position stabilisieren. Die zwei wichtigsten sind das Ligamentum Patellae (Kniescheibenband) und das MPFL (mediales patellofemorales Ligament).

Das Kniescheibenband verbindet die Kniescheibe mit dem Unterschenkel. Beim Anspannen des Quadricepsmuskels überträgt die Kniescheibe über das Kniescheibenband die Kraft auf den Unterschenkel und es kommt zur Kniestreckung = Unterschenkel nach vorne. Wenn dieses Band zu lang ist (genannt Patella alta), fährt die Kniescheibe zu spät in ihr knöchernes Lager ein und wird am Anfang des Beugevorgangs nicht richtig stabilisiert. Dabei kann es zum Herausrutschen (Luxation) kommen.

Das MPFL ist das wichtigste Band für die Stabilisation der Kniescheibe nach innen. Es verbindet die Patella mit dem Oberschenkelknochen auf der Innenseite. Vor allem in strecknahen Positionen übernimmt es bis zu 60 % der Stabilität und verhindert so ein Abgleiten der Kniescheibe nach außen, bevor die Kniescheibe in die knöcherne Rinne eingleitet. Wenn dieses Band durch einen Unfall oder bei einer „falschen“ Bewegung zerrissen wird, kommt es zu einer Instabilität der Kniescheibe. Dies bedeutet für den Betroffenen eventuell anfangs Schmerzen bei Bewegung, später vielleicht nur ein leichtes Instabilitätsgefühl, verbunden mit der Angst, dass die Kniescheibe erneut rausspringt. Es genügt dann teilweise nur eine leichte Verdrehung und die Kniescheibe springt erneut aus ihrem Lager.

zu 3.: Beinachse und Rotation des Oberschenkels/Unterschenkels

Mit der Beinachse ist eine X- oder O-Beinfehlstellung in der Frontalebene gemeint. Für die Stabilität der Kniescheibe ist aufgrund der nach außen gerichteten Muskelkraft eine X-Beinfehlstellung besonders ungünstig. Somit ist der Patient mit starken X-Beinen per se schon gefährdet eine Kniescheibenverrenkung zu erleiden.

Unter Rotation des Oberschenkels/Unterschenkels verstehen wir eine Drehung des Knochens in sich. Wenn der Oberschenkel nach innen verdreht ist, hat das ähnlich der X-Beinfehlstellung eine besonders ungünstige Auswirkung auf die Stabilität der Kniescheibe in ihrem Gleitlager. Der Muskel zieht die Kniescheibe nach außen, das Gleitlager will sie aber innen führen. Somit kommt es zur Instabilität und Gefahr des Herausspringens. Am Unterschenkel kann die zu weit außen aufgehängte Kniescheibe durch eine Außenrotation zu den gleichen ungünstigen Kräften führen wie die Innendrehung des Oberschenkels.

Therapie der Kniescheibenverrenkung/ Kniescheibenluxation

Bei akutem Ereignis mit Herausspringen der Kniescheibe sollte zunächst ein Röntgenbild erfolgen, um eine knöcherne Verletzung auszuschließen. Anschließend wird in der Regel ein MRT (Kernspintomographie) veranlasst, um eine knorpelige Absprengung (Flake) und eine Bandverletzung nicht zu übersehen.

Das Knie wird anschließend in einer Schiene oder einem Brace ruhiggestellt. Trotz einer perfekten konservativen Nachbehandlung nach Kniescheibenverrenkung erleiden viele Patienten (laut wissen- schaftlichen Untersuchungen je nach Alter > 30%-70%) eine erneute Luxation.

Bei chronischer Kniescheibenverrenkung/Kniescheibeninstabilität ist häufig eine fehlgebildete Gleitrinne die Ursache. Es kann aber auch Fehlrotation im Ober- oder Unterschenkel die Ursache sein, genauso wie ein stark ausgebildetes X-Bein. Bei der chronischen Patellaluxation ist das MPFL (wichtigster Stabilisator in Streckstellung bis 30° Beugung) in der Regel zerrissen oder gar nicht mehr nachweisbar.

MPFL-Plastik (Ersatz des nach innen stabilisierenden Kniescheibenbandes)

Bei schon länger zerrissenem oder nicht mehr richtig nachweisbarem MPFL besteht die Indikation, dieses Band zu ersetzen. Man nimmt dafür in der Regel eine körpereigene Sehne (wie bei der Kreuzbandplastik) und rekonstruiert damit das zerrissene Band. Die Sehne (M. gracilis) wird meist über eine kleine Hautinzision an der Innenseite knapp unter dem Knie entnommen.

Anschließend wird die Sehne über kleine Hautschnitte mit Bohrungen an der Kniescheibe befestigt und unter der Haut/Muskel zur Oberschenkelinnenseite geleitet und dort mit einer weiteren Bohrung an der ursprünglichen Insertion des Bandes verankert (bioresorbierbare Schrauben, selbstauflösend).

Anschließend wird, noch auf dem OP-Tisch, die Beweglichkeit und Stabilität geprüft. Bei zufriedenstellendem Ergebnis müssen nur noch die kleinen Hautschnitte vernäht werden.

Nachbehandlung:

Siehe Nachbehandlungsplan/-richtlinien am Ende des Folders.

Außerdem wissenswert:

Eine Knieschiene (Knieorthese) wird für 2-3 Wochen rezeptiert. Weiterhin wird für den Patienten eine Motorschiene zum passiven Durchbewegen des Kniegelenkes beantragt. Diese sollte jeden Tag mehrmals zum Einsatz kommen.

Distalisierende Osteotomie der Tuberositas Tibia (Versatz des Bandansatzes des Kniescheibenbandes)

Wenn die Kniescheibe zu hoch steht (Patella alta), kann man durch den Versatz des Ansatzes der Kniescheibe nach unten, die Führung deutlich verbessern. Hierzu wird seitlich des Schienbeinhöckers ein Hautschnitt gemacht und der knöcherne Bandansatz abgetrennt. Anschließend wird er mit zwei Schrauben um die vorher berechnete Distanz tiefer wieder angeschraubt. Die Kniescheibe tritt jetzt wesentlich früher in das knöcherne Gleitlager ein und wird somit besser nach außen stabilisiert.

Nachbehandlung:

Siehe Nachbehandlungsplan/-richtlinien am Ende des Folders.

Außerdem wissenswert:

Sie bekommen eine Knieorthese mit verstellbarem Beugewinkel. In den ersten vier Wochen nach der OP wird durch die Knieschiene die Beugung bei 70 ° blockiert, zwischen der fünften und sechsten Woche darf das Knie bis 90 ° gebeugt werden, danach erfolgt die Freigabe.

Es erfolgt nach 6 Wochen eine Röntgenkontrolle, um das Einwachsverhalten des Knochens zu kontrollieren.

Selten stören die beiden eingebrachten Schrauben vorne am Tibiakopf – in diesem Fall kann man sie nach 12 Monaten entfernen.

Trochleaplastik (Gleitlagermodellierung)

Bei zu flach angelegtem Gleitlager und multiplen Luxationen (Verrenkungen der Kniescheibe) kann man ein neues tieferes Gleitlager mittels Trochleaplastik schaffen.

Zuvor werden Sie mittels MRT und ggf. mittels Arthroskopie untersucht. Es muss sichergestellt sein, dass kein höhergradiger Knorpelverschleiß (Arthrose) vorliegt. Dies ist der Grund, warum Patienten für diesen Eingriff in der Regel noch sehr jung sind.

Das Kniegelenk wird hierzu eröffnet und das obere Gleitlager dargestellt. Dann wird mit verschiedenen Techniken eine dünne Knorpel-Knochenschicht abgehoben. Anschließend wird darunter ein neues tieferes Gleitlager herausgearbeitet (mittels Knochenfräse etc.). In dieses neu geschaffene Lager wird die Knorpel-Knochenschicht eingelegt und mit Knochennähten fest verankert. Ggf. wird an diesen Eingriff noch eine MPFL-Plastik angeschlossen. (s.o.)

Nachbehandlung:

Siehe Nachbehandlungsplan/-richtlinien am Ende des Folders. Die Nachbehandlung ist nach einer Trochleaplastik etwas individueller, je nach Größe des Eingriffs.

Außerdem wissenswert:

Sie bekommen eine Knieschiene, die eine volle Streckung für die ersten Wochen verhindert. Dies bewirkt einen Anpressdruck der Kniescheibe auf das neue Gleitlager und sorgt für ein besseres Anwachsen. Gleichzeitig wird mittels Physiotherapie eine kontinuierliche Bewegung im Knie sichergestellt, um Verklebungen zu verhindern.

Korrektur der Beinachse bei Fehlstellung oder Fehlrotation

Bei einer X-Bein-Fehlstellung in Kombination mit einer Instabilität/Luxationsneigung der Kniescheibe stellen wir die Indikation zur Korrektur der Beinachse.

Hierzu wird in der Regel eine Röntgen-Ganzbeinaufnahme veranlasst. An dieser Aufnahme können nun die entsprechenden Winkel am Bein ausgemessen werden. Normalerweise ist beim X-Bein der „Fehler“ am unteren Ende des Oberschenkelknochens zu finden, also wird auch hier die Umstellungsosteotomie stattfinden.

In der OP-Vorbereitung misst der Arzt den entsprechenden Korrekturwinkel aus. Intraoperativ kann jetzt der Knochen nach den zuvor gemessenen Werten umgestellt werden.

Bei der X-Bein-Korrektur erfolgt der Schnitt in der Regel oberhalb des Kniegelenkes auf der Innenseite (ca. 7 cm). Darstellen des Knochens und anschließendes Durchführen der Korrekturosteotomie. Hier erfolgen intraoperative Röntgenkontrollen. Anschließend wird eine winkelstabile Platte auf den Oberschenkelknochen aufgeschraubt und damit die Osteotomie stabilisiert. Anschließend erfolgt nur noch der Wundverschluß.

Bei der Fehlrotation des Oberschenkels wird sehr ähnlich wie oben beschrieben vorgegangen. In der Regel verläuft der Schnitt an der Oberschenkelaußenseite. Die Osteotomie wird zunächst nahezu horizontal durchgeführt mit einer zweiten coronaren Schnittebene; dann wird um die zuvor berechnete Gradzahl der Knochen verschoben/rotiert und mit einer winkelstabilen Platte befestigt. Dies geschieht alles unter Röntgenkontrollen während der OP. Anschließend wird die Wunde verschlossen und eine Drainage eingelegt.

Nachbehandlung:

Siehe Nachbehandlungsplan/-richtlinien am Ende des Folders.

Außerdem wissenswert:

Es erfolgt nach 6 Wochen eine Röntgenkontrolle, um die Heilung des Knochens zu beurteilen. Danach wird auch der weitere Belastungsaufbau festgelegt. Die postoperative Rehabilitation wird durch Physiotherapie unterstützt.

Eine Metallentfernung ist nach frühestens 12 Monaten indiziert.

Ein Wort zum Schluß

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass zunächst eine genaue Analyse der Ursache der Kniescheibeninstabilität stattfinden sollte. Anschließend wird anhand der entsprechenden Pathologie, der individuellen Ansprüche und auch der unterschiedlichen Konstitution des Patienten der entsprechende therapeutische Weg eingeschlagen.

Ihnen sollte nur bewusst sein, dass eine chronische Instabilität bzw. das häufige Luxieren der Kniescheibe langfristig immer in einer Arthrose (Gelenkverschleiß) endet. Wenn die Arthrose erst einmal fortgeschritten ist, sind viele der o.g. Operationsmöglichkeiten nicht mehr erfolgversprechend. Die Arthrose ist teilweise mit starken Schmerzen verbunden und kann häufig nur noch durch einen künstlichen Gelenkersatz (Prothese) behandelt werden. Dies gilt es vor allem in jungen Jahren zu verhindern.

Korrektur der Beinachse bei Kniegelenksverschleiß

Statik

Idealerweise sollte das Bein gerade sein (eine mäßige X-Beinstellung [valgus], insbesondere bei Frauen, ist normal). Exakter ausgedrückt: Die Belastungslinie vom Zentrum des Hüftkopfes durch die Mitte des Kniegelenkes bis zum Sprunggelenk sollte eine Gerade bilden. Das Vorliegen einer Fehlstellung kann man mit einer Ganzbeinaufnahme im Stand überprüfen. Kommt es zu Abweichungen dieser Achse, entsteht eine Fehlbelastung. So wird z.B. bei einem O-Bein der innere Anteil des Kniegelenkes mehr belastet als der äußere . Das wird ganz offensichtlich, wenn man im Stehen das Knie nach außen drückt, also eine O-Bein Stellung simuliert: Der Druck innen nimmt zu.

Folgen

Eine solche Fehlbelastung, insbesondere mit Übergewicht kombiniert, verursacht einen Verschleiß, der sich dann im Röntgenbild oder in der Kniegelenkspiegelung deutlich zeigt: Der Knorpel wird abgerieben und der Meniskus aufgefasert.

Umstellung

Um es möglichst nicht zu diesen Folgen kommen zu lassen, ist eine Korrektur der Kniegelenk-Achse anzustreben. Das ist in leichten Fällen zum Beispiel durch eine Erhöhung des Schuhaußenrandes zu erreichen: Das Knie wird hierdurch in die X-Stellung [valgus] gedrückt, der innere Knieanteil also entlastet. Leider reicht das nicht immer aus. Dann ist der Knochen umzustellen. Man erreicht das, indem man die Innenseite des Unterschenkels osteotomiert und aufklappt oder einen Keil, Basis außen, aus dem Schienbeinkopf entnimmt und so aus dem O-Bein ein leichtes X-Bein macht [valgisierende Tibiakopf-Osteotomie]. Der verbleibende Knochenspalt im Schienbeinkopf wird mit einer Platte und Schrauben fixiert, Der Knochen verheilt nach einer gewissen Teilbelastungsphase (6-10 Wochen, abhängig von Grad der Korrektur und individueller Knochenheilungstendenz) von selbst. Das Material kann, muß aber nicht entfernt werden.

Die Umstellungsosteotomie ist ein bewährtes Verfahren, hat aber seine Grenzen: Die Last-Verlagerung nach außen setzt voraus, dass die äußeren Strukturen des Gelenkes intakt sind. Ist das nicht der Fall, so muß eventuell die Oberfläche mit einer Endoprothese erneuert werden.

Keine Operation ohne theoretische Komplikationsmöglichkeiten: es kann vorkommen, dass der Spalt nicht verheilt, was aber, außer bei Infektion, sehr unwahrscheinlich ist. Operative Eingriffe, insbesondere am Bein, können zur Bildung von Blutgerinnseln in den Venen [Thrombose] führen, diese wiederum können zu einer Lungenembolie führen. Verringert wird diese Gefahr durch eine Reihe von Maßnahmen (Frühmobilisation, Thrombosespritzen und Kompressionsstrümpfe).